Karşılaştığınız İlgİnç vakaları, İlgİnç anılarınızı burada anlatabİlİrsİnİz.
Kullanıcı avatarı

AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ (GÜNCEL-EKG örnekli)

 #1775985  gönderen rock
 03.06.2012 - 12:57:08
GÜNCELLENDİ (14/04/2013)

-----

GA: Göğüs ağrısı
kk: küçük kare (1mm)

AKS - AMI


KLİNİK (İskemik GA)
• Ağrın başladıktan sonra ne kadar sürüyor: 20 dk dan kısa
• Bu tür ağrıların önce den oluyor muydu, ne zamandır var: Evet oluyordu, son 1 ay’dır var.
• Ağrın nasıl başladı: Dinlenirken
• Nasıl bir ağrı; Sıkışma-Baskı-Yanma-Göğüste ağırlık hissi-Göğüs duvarı parçalanınr gibi-Mengeneyle sıkıştırır gibi mi: Evet.
• Ağrın nerede, bir yere yayılıyor mu: Sıklıkla göğsümün ortasında (Hasta ağrıyı tarif ederken elini yumruk yapıp sternum üzerine koyar) Kollarıma, kolumun iç kısmına, parmaklarıma (özl:4-5.parmak), omuzlarıma, sırtıma, kuruk sokumuma, boynuma, alt çeneme yayılıyor (Üst çeneye hiç bir zaman geçmez)
• Ağrın olduğunda; Terleme, nefes darlığı, bulantı/kusma, geğirme, baş dönmesi, bayılma hissi oluyor mu: Evet
• Hareket ettiğinde ağrın artıyor ya da azalıyor mu: Hayır, hareketle değişmiyor
• Anjinal ağrı şiddetlidir ancak dayanılmaz bir ağrı değildir. Anjina da çok şiddetli bir ağrıda (örn: Renal Kolik ağrısı) bulunmayan bir karamsarlık ve ölüm korkusu eşlik edebilir.
• Anjina ile birlikte Ek semptomların varlığı, daha geniş alana yayılması, iki kola birden yayılması MI olasılığını arttırır.
• 75 yaş üstü hastaların yarısından çoğu ağrısız MI geçirir
• Ağrının karakteri AKS tanısı için güvenilir DEĞİLDİR. Acile başvuran HER göğüs ağrısı AKS düşündürmelidir

• ANJİNA EŞDEĞERLERİ: Efor Dispnesi (İzole, açıklanamayan, yeni başlayan ya da artmış), Bulantı, Kusma, Soğuk terleme, Açıklanamayan Yorgunluk, Senkop, Anormal nörolojik semptomlar

• Unstabil angina klinik olarak stabil angina ile akut miyokard infarktüsü arasındadır

• İSKEMİK OLMAYAN AĞRILAR: Plöretik ağrı (keskin bıçak saplanır tarzda, soluk alıp verme ve öksürükle değişir), Parmak ucuyla gösterilen ağrılar, Nefes almakla veya eklem hareketleriyle ortaya çıkan ağrılar, Saatlerce süren ağrılar, Çok kısa süreli ağrılar (saniyelik), Alt ekstremiteye yayılan ağrılar

KLİNİK (Atipik GA)
Atipik klinik: Ağrı istirahatte başlar, epigastriuma yayılır, bıçak saplanır tarzda ve keskindir. Dispne görülür (En önemli bulgu), yorgunluk, baygınlık hissi, bulantı eşlik edebilir. Çeneye yayılabilir.
Kimler Atipik klinikle gelir?
 20 - 40 yaş arasında ya da 70 yaş üstü hastalar
 DM’lu hastalar
 Kadın hastalar

GÖĞÜS AĞRISI İLE HASTANEYE BAŞVURANLAR:

• Gastrointestinal (%42), iskemik kalp hastalıkları (%31), Göğüs duvarı hastalıkları (%28), Perikarditler (%4), Pnömoni-plörezi (%4), Pulmoner emboli (%2), Akciğer Ca (%1,5), Aort diseksiyonu (%1), Aort stenozu (%1), Herpes zoster (%1)

FM
• FM de Hiç özellik olmayabilir, FM de AKS’a spesifik blg yoktur, FM diğer GA larını ya da hastanın genel durumunu değerlendirmek için anlamlıdır

• FM de bak:
 Anjinaya yol açacak başka neden var mı?
o AC hst ile ilişkili ral-ronküs
o Plevra-perikard hst için frontman
o jug.venöz dolgunluğu , kalp kapak hast, Kosta fraktürü vb…
 Hastanın hemodinamisi bozuk mu? (KVD>3 sn, Soluk-nemli cilt, hipotansiyon, taşikardi, oligüri, Bilinci bulanık)

 VİTALLER: Ateş: Yok, TA: Hipotansif, NBZ: Disritmik (taşikardi-bradikardi), DSS: Takipneik

 KVS: S3 duyulabilir, MY – AY üfürümü duyulabilir (sor: daha önce kalbinde üfürüm var dediler mi)

 SS: Bazallerde raller (pulmoner ödeme bağlı)


EKG

• KURAL: İSKEMİK ANJİNA ANAMNEZİN KUVVETLİYSE 15 DK DA BİR EKG ÇEK !. EKG’yi: Hemen çek, sık sık çek (hasta MI bile olsa ilk çekilen EKG lerin yarısı normal görünebilir UNUTMA ), istirahatte çek, GA varken ve geçmişken çek, bunları birbiriyle kıyasla. Varsa önce ki EKG leri ile kıyasla (özellikle kardiyak hastalık öyküsü varsa, yalancı ST , T, Q değişiklikleri ekartasyonu için)

• Monitörize et

ST SEGMENT DEĞİŞİKLİKLERİ
o Normalde ST segmenti düz olmayıp yukarı doğru eğimlidir
o Başlangıçta ST yükselmesi ve patolojik Q dalgası görülmeyebilir
o Genellikle ST segment çökmesinden önce ST segmentinde düzleşme ortaya çıkar
o Komşu 2 derivasyonda, 1 mm ve üstü ise anlamlıdır
o İskemik göğüs ağrısı sırasında olan ST depresyonu, ağrı geçtikten birkaç dakika sonra kaybolabilir

Patolojik Q:
o DII-DIII-aVF-V3-V4-V5-V6 da, R dalgasının dörtte birinden daha büyük olan Q (Q>1kk, Q > 1/4R), patolojik Q dur

T dalgası:
o aVR – V1 dışında ki derivasyonlarda T negatifliği patolojikdir.
o Genç bayan hastada aVR-V1-2-3 negatif olabilir
o T negatifliği / T sivriliği (hiperakut T dalgası)/ Bifazik T dalgası TAKİP GEREKTİRİR !!!
o T negatifliği yaşlılarda dikkate alınmalı. T negatif olmasada izoelektrik hatta yakın ise ve göğüs ağrısı varsa MI’yı akla getir
o T sivriliği: Erişkinlerde 10 kk = 2 Büyük Kare ve üstü T sivriliği patolojiktir. Anjina sonrası ilk 30 dk da başvuran hastada ki T sivriliği değerlidir
o İskeminin ilk bulgularından birisi de ST segment düzleşmesi ve T dalgası sivriliğidir.
o T sivriliği ile gelen, genç olmayan-ince uzun vücut yapısı olmayan-Hiperkalemisi olmayan, kardiyak hastalık şüphesi olan her hastada mutlaka seri EKG ve Tr-I takibi yapılmalıdır.
o T negatifliği: İskemi sırasında negatif olan T dalgaları iskemi düzelince pozitifleşir. İskemik T dalgası değişikliklerine sıklıkla ST segment değişiklikleri de eşlik eder.

T negatifliği nedenleri:
 İskemi: Hipertansiyon ve sol ventrikül hipertrofisi olan hastalarda lateralda (V5-V6)
 Hiperventilasyon
 İyi eğitimli sporcularda (atlet kalbi) (V1-V2-V3)
 Kardiyomiyopatilerde
 Taşikardi atağı sonrasında
 Kalp pili ile uyarılma sonrasında

MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE GÖRÜLEBİLEN DİĞER EKG ANORMALLİKLERİ
• Aritmiler
• Dal bloğu (3 kk den genişse patolojikdir (Geniş QRS’in dal bloğunu gösterdiğini unutma)
• QT interval uzaması
• Negatif U dalgası
• QRS alternansı

Resiprok var mı:
• Kalp eksenini çiz (einthoven üçgeni) ST elevasyonunu gördüğün bölgenin tam simetrik derivasyona bak, orada ST depresyonu var mı?
 V3-V4 de ST elevasyonu  aVR de ST depresyonu varsa
 DIII de ST elevevasyonu  aVL de ST depresyonu varsa, resiprok vardır

AKUT MYOKART İNFARKTÜSÜ LOKALİZASYONU
 Anterior : V2 - V4
 Anteroseptal : V1 - V3
 Anteroapikal : I, aVL, V3 - V4
 Anterolateral : I, aVL, V5 - V6
 İnferior : II, III, aVF
 Yaygın anterior : I, aVL, V1 - V6
 Posterior : V1 - V3’de yüksek R, ST depr., T (-)

Resim

İNFERİYOR MI:
• Özellikle inferiyor MI da; Epigastrik bölgede karın ağrısı, bulantı-kusma gibi GİS bulguları olabilir.
• İnferiyor MI’a sıklıkla sağ ventrikül MI da eşlik eder. Bu hastalara MUTLAKA SAĞ EKG çekilmelidir
• İnferiyor MI saptadığnda sağ EKG çek ve sağ MI olup olmadığını değerlendir (V4R-V5R de ST değişikliği)
• Hipotansiyon ya da sağ kalp yetmezliği bulguları yoksa SF ile sıvı resüstasyonu yapma

SAĞ VENTRİKÜL MI:
• Sağ ventrikül MI: Anjina, Hipotansiyon, Bradikardi, Sağ kalp yetmezliği bulguları (boyun venöz dolgunluğu, Kussmaul belirtisi, Ağrılı HM) vardır
• Sağ taraflı çekilen EKG'de (sadece göğüs derivasyonları sola göre simetrik olarak sağ göğüs üzerine yerleştirilerek çekilir)
o C4R, C5R ve C6R'de ST yüksekliği görülür.
• Tedavisinde;
o Sıvı yükle (Hipotansiyon ya da sağ kalp yetmezliği bulguları varsa. Bunlar yoksa sıvı yüklemene gerek yok)
o NİTRAT verme !!

LAB
• Troponin-I
o 3 saatte kanda tesbit edilir, 24.saatte pik yapar, 5 günde normale döner
o Skorlamada: orta – yüksek risk varsa: 3-6-12.saat Tr-I kontrolleri bak
o Hasta GA dan 15 dk sonra başvurdu, hemen Tr-I bakma, 3 saatte yükseleceğini unutma. Öyküye göre bak
• CK, CK-MB (CKMB > CK ise anlamlı)

SKORLAMA
 Bu skorlama AMI ya da AKS tanısı koydurmaz sadece orta ve yüksek riskli hastaları GÖZLEMENİZ gerektiğni gösterir
 Orta ve yüksek riskli hastalarda: Seri EKG çekimleri ve kardiyak enzim (Tr-I) takibi yapmanız gerektiğini gösterir

Her kriter: 1 puan

1) Hasta yaşı > 65
2) 3 ve daha fazla geleneksel risk faktörünün olması (HT, DM, Sigara, Obezite, Hiperlipidemi, Ailede aynı cinsiyette MI öyküsü)
3) Bilinen > %50 koroner stenoz saptanmış olması (Anjiografi bulgusu)
4) İlk EKG'de ST segment deviasyonu olması
5) Son 24 saatte 2 veya daha fazla anjinal atak geçirmiş olması
6) Hastanın son 7 gün içinde Aspirin kullanmış olması
7) Kardiyak enzimlerde (Tr-I) yükselme olması

0, 1, 2 puan düşük risk
3 ve 4 puan orta risk (Takip – Sevk ?)
5, 6 ve 7 puan yüksek riski gösterir (Takip – Sevk ?)



TANI KRİTERLERİ

Enzim pozitifliği (Tr-I) ve aşağıdakilerden biri;
1) İskemi semptomları varlığı (İskemik anjina anamnezi)
2) ST-T değişikliğ ve / veya sol dal bloğu olması (QRS > 3kk)
3) Patolojik Q (DII, DIII, aVL’de, 1kk)
4) Görüntüleme ile myokard kaybının gösterilmesi/LV hareket kusuru(EKO)

TDV
• İLERİ YAŞAM DESTEĞİ İHTİYACINI DEĞERLENDİR, Resüstasyona hazır ol (ekipmanıkontrol et)

• Monitörize et (kliniğe göre: defibrilatör ile monitörize et), hastayı sakinleştir

• 4 lt/dk dan : SaO2 > 90 olacak şekilde OKSİJEN başla
• 15 dk bir EKG çek
• AKS düşündüğün anda Aspirin ver

• AMI da yaşamı uzattığı bilinen üç tedavi vardır:
1) Aspirin
2) Beta Bloker
3) Reperfüzyon tedavisi (Perkütan Koroner Girişim-Trombolitik tedavi)

• OKSİJEN:
o Oksijen 4 L/dk başlanır, 6-8 L/dk’ya arttırılabilir.
o KOAH da dikkat; KOAH’da  1-2 L/dk’yı aşma

• ASPİRİN:
o Aspirin 300 mg tb, 1x1 SL-PO
o Heparin+Aspirin tedavisinin tekil tedaviye üstünlüğü yok

• HEPARİN:
o Heparin 25000Ü/5cc flk, 1 x 60 Ü/kg IV puşe (80 kg için ortalama 1 cc=5000Ü)
o Ardından 1000 Ü/saatte infüzyon (max: 4000Ü...yaklaşık 0,8cc)

• CLEXAN:
o 1 enj  0,4cc’dir. Her 10kg’a 0,1cc olacak şekilde uygulanır (80kg’lık hasta için: 0,8cc=2 enj)
o Ya heparin ya Clexan !!!

• NİTRAT:
o İsordil 5 mg tb, 1x1 SL
o Sx lar gerileyene ya da BA ve Hipotansiyon gelişene kadar 5 dk ara ile, 5mg verilebilir.
o Ağrı 2dk içinde hafifler ya da geçerse bir anjinal ataktır, geçmezse AMI tanın kuvvetlenir

• MORFİN:
o Morfin 10mg/1cc amp, 1x 5 mg (1/2 amp)
o Nitrata yanıt vermezse Morfin ver.
o Analjezi sağlayana kadar, 5-10 dk da bir tekrarla, 25mg’a (2,5 amp) kadar çıkılabilir
o Morfin Ağrıyı azaltır, olumlu hemodinamik etkisi vardır.
o Yan etkileri: Hipovolemi, hipotansiyona, solunum depresyonunu
o Bunlar gelişirse: Nalokson 0,4mg/1cc amp, S:1x1 amp yapılabilir, 3 ampüle kadar çıkılabilir

• BETA BLOKER:
o Beloc 5mg/5cc amp, 1x1 amp IV yavaş puşe (max toplam doz 15 mg – 3amp)
o KE: KE: Kalp hızının 60/dk'nın altında olması, Sistolik kan basıncının 100 mmHg'nın altında olması, Ağır derecede kalp yetmezliği, Periferik hipoperfüzyon bulguları olması, EKG'de PR mesafesinin 0.24 saniyenin (>6 kk) üzerinde olması, II ve III. derece A-V blok olması, Astım öyküsü, Ağır KOAH varlığı

• LİDOKAİN:
o Aritmal 20mg/1cc amp, 1mg/kg başlanır, etkisi 2dk da başlar 20dk sürer. 5-10 dk da bir tekrarlanabilir.
o 1 saate 200mg'ı geçmememelidir.İskemik zeminde gelişen ventriküler aritmilerin tedavisinde kullanılır.

• ANJİNA İLE KARIŞAN MİYALJİLERDE MI’YI DIŞLAMADAN NSAII VERME
• BULANTI OLURSA METPAMİD VEREBİLİRSİN

İZLEM-SEVK-TAB
• ST elevasyonu varsa,hiperakut MI düşünüyorsan 30 dk Trombolitik için, 90 dk balon için süren var. Hemen sevk düşün (ZAMAN=KAS)
• STE-MI ile NST-MI’ın en önemli farkı STE-MI da acil ve etkili tedavi ihtiyacıdır

NON-DİAGNOSTİK EKG’DE YAPILACAKLAR:
• 70 yaş üstü Erkek, İskemik GA, Ağrısı nitrat-istirahatle geçiyor, DM var, Kalp dışı vasküler hast var, Kardiyak enzm:N olsa da SEVK ET
• Bu risk faktörler ve bulgular yoksa, Kardiyak enzm:N ise yakın vital-EKG-Monitör takibi yap, 6.saat Kardiyak enzm bak, normalse TAB ET
En son rock tarafından 14.04.2013 - 14:44:24 tarihinde düzenlendi, toplamda 10 kere düzenlendi.
Kullanıcı avatarı
hazır başlıkta uygunken söliimm kadın kız erkek hiç önemli diiil. mi tanısı koyduğunz anda hastanın üstünü çıkarttırn,defii yi yanında hazır bekletin kısacası hastayı resüsitasyona hazırlayın kardiolog gelene kadar en azndan. çok azar işittm çookkk
Kullanıcı avatarı
abidal yazdı:hazır başlıkta uygunken söliimm kadın kız erkek hiç önemli diiil. mi tanısı koyduğunz anda hastanın üstünü çıkarttırn,defii yi yanında hazır bekletin kısacası hastayı resüsitasyona hazırlayın kardiolog gelene kadar en azndan. çok azar işittm çookkk
hımm bak ekliyom hindi
Kullanıcı avatarı
MI' da bir takım maddeler salgılanıyor ve bu ise sol ventriküldeki reseptörlere tutunuyor ve bu ise bradikardi , hipotansiyon , hızlı solunuma neden oluyor diye biliyorum ama bunun kronik mi akut mu olduğunu tam kestiremiyorum.
Kullanıcı avatarı
mı geçiriyorum lutfen yardm filan yazsaydn baslgı,bakalm hem kim seni kurtarmaya gelicek görmus olurduk :D tsk.ler.o einthover ucgenini şekilli olarak rıca ediyorum.merak ettim. :D resiprok olayını bilmiyodum mesela.bişey daha ögrenmş olduk.
yakın zamanda kaybettiğimiz bir tanıdık geçirilmiş mı ve dm öyküsü var, mide bulantısı oluyor diğer klinik belirgin değil,acile gidene kadar bulantının geçtiğini söylüyor, doktora mide bulantısının geçtiğini ancak midesinin ağrıdığını söylüyor,mide ağrısına yönelik ilaç yapılıyor ne olduğunu bilmiyorum eve dönüyorlar,birkaç saat içinde ex. lütfen diabetik hastada mide bulantısına dikkat edelim, en azından ekg hem hastayı hem kendimizi korumuş oluruz :(