Salı , Ocak 21 2020
Mesleki konuda tum yazilari ve yorumlari buraya yazabilirsiniz...
Kullanıcı avatarı

Göz Acillerine nasıl yaklaşalım?

 #1287464  gönderen ophthalmologist
 07.05.2011 - 19:22:56
Göz hekimine yönlendirilen hastalardan ya da yönlendirilmeyen hastalardan göz acillerine yaklaşım konusunda bazı problemler olduğunu düşünüyorum. Genel olarak göz şikayeti ile acile başvuran hastalara çekinilerek yaklaşılmakta olduğunu hissediyorum. O yüzden bu konuda da birşeyler yazmak istedim.

Glob perforasyon/laserasyonları: Korneal , skleral yada korneal skleral perforasyon/laserasyonlar mevcuttur. Burada acil hekimin yapması gereken bu tür yaralanmaları gördüğünde ya da şüphelendiğinde gerekli önerilerle acilen göz hekimine hastayı konsulte etmeli veya sevk etmelidir. Sevk ederken çoğunlukla göz travmalarında hastanın genel durumu iyi olduğu için, genel travma yaklaşımında uzaklaşıldığını hissediyorum. Bu tür yaralanmalarda hastanın acil ameliyatı gerekmektedir ve hastanın sevk edilirken oral alımı kapanmalıdır. Şimdiye kadar sevk edilen hastalarda bu konuda uyarılan bir şeyler yemeyip-içmemesi söylenen hasta sayısı çok az. Bu durum gereksiz zaman kaybına neden olmakta ve hastalara yok yere vakit kaybetmektedir.
Bu hastaların gözleri nazikçe kapatılmalı, gözlerini sıkmaması, ağlamaması, ıkınmaması ve üzerine bastırmaması konusunda uyarılmalıdır. Hekimler açısında çok basit gibi düşünülen bu konularda hastalar maalesef çok bilinçsiz olabilmektedir.
Bu tür yaralanmalarda her türlü açık yaralanmada olduğu gibi tetanoz profilaksisi sorgulanmalı ve gerektiğinde uygulanmalıdır.

Kapak ve kaş kesileri: Cilt kesileri zaten acil servislerde uygun şekilde sütüre edilmektedir. Yalnız burada dikkat edilmesi gereken konu kapak travmalarına glob yaralanmasının eşlik edip etmediğidir. Hasta görme ile ilgili semptomları açısından iyi sorgulanmalıdır şüpheli durumlarda göz hekimine yönlendirilmelidir.
Diğer bir husus kapak kesilerine eşlik edebilecek göz yaşı yollarına ait yaralanmalardır. Kapakların medialindeki kesiler punktumlar ve medialine eşlik ediyorsa mutlaka göz hekimine refere edilmeli o haliyle sütürasyondan sakınılmalıdır. Usulüne uygun olman bu kapak kesisi tamirleri sonucunda can sıkıcı kanalikül striktürleri ve devamlı sulanma şikayeti ile hastalar size dönebilir.
Yine aynı şekilde tam kat kapak kesileri ve tars kesilerinin göz hekimleri tarafından uygun sütürasyonu gerekmektedir.

Göz içi yabancı cisimler: Bu başlıkta kimyasal yaralanmalardan da bahsetmek istiyorum. Hepimiz biliyoruz bu tür yaralanmlarda gözü yıkamak gerekir. Ama bol su veya serum fizyolojik ile yıkanmalıdır. 10 cc'ik enjektör ile bir defa SF sıkılıp gönderilen alkali yanıklar gelmekte ve üzücü sonuçları olmaktadır. Alkali sıvı ve kireç temasında lütfen bolca gözü yıkayın. Ve bunu göz hekiminin yapmasını beklemeyin bu tür durumlarda ilk gören hekimin acil müdahelesi gerekmektedir. Özellikle alkali maddeler hızla dokulara penetre olmaktadır ve kaybedilen her dakika hasarı artırmaktadır. Bu tür yaralanmalarda kapak altlarını da çevirerek yıkamak gerekir yoksa örneğin fornikslerde kalan kireç parçaları yanık sürecini devam ettirmektedir.

Diğer yabancı cisimler gözle görülebiliyor ve hareketli ise çıkarılabilir. Ama korneaya saplanmış özellikle "çapak" olarak bilinen metalik yabancı cisimlere müdaheleden çekinmek gerekir. Bir komplikasyon geliştiğinde müdahele eden hekim sorumluk altında kalabilir. Hızla göze çarpan bu küçük parçalar korneal perforasyona neden olabilmektedir. Perforasyon olmasa bile hastalar genelde geç geldikleri için korneada pas halkası kalmakta ve bunun kazınması gerekmektedir. Bu işlem de biyomikroskop olmadan mümkün değildir. Bu konu ile ilgili bir emsal karar var: "Pratisyen hekim olan Dr. O.T., gözüne metal “çapak” saplanan hastaya müdahale ederek cismi çıkarmış, hastanın şikâyetlerinin sürmesi üzerine başka bir sağlık kuruluşunda yapılan inceleme sonucunda gözde kornea kesilmesi ve kalıcı görme kaybı saptanmıştır. İlçe Sağlık Grup Baş-kanlığı tarafından yapılan şikâyet üzerine, İstanbul Tabip Odası Dr. O.T. hakkında soruşturma açılmasına karar vermiştir. Yapılan soruşturma sonucunda Dr. O.T.’ nin hastayı bir göz hastalıkları uzmanına sevk etmek yerine vakaya kendisinin müdahale etmesi ve tedaviyi bizzat sürdürmekteki ısrarı gerekçesiyle TTB Disiplin Yönetmeliği 5/p maddesi uyarınca 15 gün süre
ile geçici olarak meslekten men cezası ile cezalandırılmasına
karar verilmiştir"

Özellikle sağlık memuru ve hemşirelere yeşil enjektör ucu ile bu yabancı cisimler çıkarttırılmaktadır, çok sakıncalı olduğunu ve herhangi bir komplikasyonda hekimin başını ağrıtacağını düşünüyorum.

Gözde batma şikayeti olan yabancı cisim hisseden ama gözde yabancı cisim göremediğiniz hastalarda kapak altlarına bakmayı da ihmal etmeyiniz.
Kullanıcı avatarı

 #1287470  gönderen ophthalmologist
 07.05.2011 - 19:35:51
Konjonktiva kesileri: Konjonktiva kesilerininin 10mm altında olanları medikal tedavi ile kapanabilmektedir. Ama Tenon ve alttaki skleranın intakt olduğunda emin olunmalıdır bu yüzden bu hastaları da göz hekimine refere etmek uygun olacaktır.

Subkonjonktival hemoraji: Bu hastalar ise gereksiz yere göz hekimlerine sevk edilen hasta grubudur. Konjonktiva altına olan bu büyük ya da küçük kanamalarda hastada pıhtılaşma bozuklukları sorgulanmalıdır. Non steroid antienflamatur, antikoagulan kullanan ve özellikle hipertansif hastalarda sık görülen bir durumduri valsalva manevrası ile subkonjonktival hemoraji gelişebilmektedir. Tedaviye gerek yoktur hemoraji kendisi kaybolacaktır. Antikoagulan kullanan hastaların INR değerlerini kontrol etmek belki uygun olacaktır. Hastalarda görme ile ilgili bir semptom olmaz. Göz hekimlerine sevki gereksizdir.

Preseptal selülit ve akut dakriyosistit: Kapaklara eritem ısı artışı ağrı preseptal selüliti düşündürür. Göz hareketleri ve görme etkelinememiştir. Tedavisi sistemik antibiyotik tedavisidir. Orbital selülit açısından dikkatli olunmalıdır. Bu hastalar göz hastalıkları ve KBB hekimlerine konsute edilmelidir.
Gözün medialinde altta olan lokalize kızarıklık ağrı hassasiyet durumunda akut dakriyosistitten şüphenilmelidir. Genelde gözde sulanma şikayeti o anda ve öncesinde de mevcuttur. Sistemik antibiyoterapi gereklidir. Göz hekimine konsultasyonu uygun olur.
Göz hareketleri etkilenmiş görmede azalma mevcut ve proptosis gelişmiş bir hasta görüldüğünde orbital selülitten şüphenilmeli ve hasta acilen göz hekimine konsulte edilmelidir.


Göz acillerinden kırmızı gözün ayırıcı tanısı da çok önemli onu da başka bir mesajımda elimden geldiğinde anlatmaya çalışacağım.
# gönderen Drtus Reklam
13.10.2009
Kullanıcı avatarı

Re:

 #1287496  gönderen ophthalmologist
 07.05.2011 - 20:02:42
Dökümanlar çok daha güzel kırmızı gözü anlatıyor. Eklemek istediğim çok irrite ve rahatsız bir gözü göz uzmanına gösterin. Basit bir konjonktivit gibi düşünülürken örneğin gözden kaçan bir herpes keratititi olabilir.

Hastalara antibiyotik tedavisi başlamakta bir sakınca yok ama lütfen steroidli damlalardan uzak durun. Gözden kaçan bir herpes keratiti çoğrafik ülser ile karşımıza gelebiliyor.

 #1287510  gönderen aydogan26
 07.05.2011 - 20:11:19
paylaşımlar için çok teşekkür ediyorum..elinize sağlık..
Kullanıcı avatarı

Re:

 #1287539  gönderen 10zeytin10
 07.05.2011 - 20:31:39
teşekkürler.. göz önemli bi konu evet..

ya hazır göz hekimi bulmuşken sorayım, kaynak ışığına bakan biri (ultraviyole hasarı oluyo sanırım bu) gelmişti geçen nöbette.. gözünü açamıyodu o derece hassasiyet vardı gözlerinde.. böyle bir hastaya antibiyotikli damla ve pomad yazılsa yeterli mi? hasta baya huzursuzdu..

bi yerde şöyle bişey okumuştum
"kaynak ışığına maruziyette göze analjezik kesinlikle uygulanmamalıdır."
doğru mu.. ama hastalar çok rahatsız bir durumda oluyolar..

yalnız şunu biliyorum, hastalara anestezikli damlalar (mesela alcaine) kesinlikle reçete edilmemeli.. yani ellerine verilmemeli bu tür damlalar.. çünkü damlanın verdiği rahatlığa alışıp aşırı kullanıyolar ve sonunda da korneada ciddi hasar oluyo.. ama peki içinde NSAİİ olan voltaren damlanın fazla kullanımı da öyle hasar yapar mı? reçete edersek hata mı? bu hastaya yazsaydım yanlış mıydı yani?

böyle bir hastaya yaklaşım nasıl olmalıdır?

bu arada yukarda yazdıklarınızı daha okumadım, kaydedicem şimdi, okucam sonra.. eğer orda bahsetmişseniz kusura bakmayın, yukarda yazılı diyin ben okurum ordan :)
En son 10zeytin10 tarafından 07.05.2011 - 20:44:04 tarihinde düzenlendi, toplamda 2 kere düzenlendi.

Re:

 #1287541  gönderen ozkanozkan
 07.05.2011 - 20:32:40
Ellerinize sağlık.
# gönderen Drtus Reklam
13.10.2009
Kullanıcı avatarı

Re:

 #1287554  gönderen ophthalmologist
 07.05.2011 - 20:47:02
10zeytin10 yazdı:teşekkürler.. göz önemli bi konu evet..

ya hazır göz hekimi bulmuşken sorayım, kaynak ışığına bakan biri (ultraviyole hasarı oluyo sanırım bu) gelmişti geçen nöbette.. gözünü açamıyodu o derece hassasiyet vardı gözlerinde.. böyle bir hastaya antibiyotikli damla ve pomad yazılsa yeterli mi? hasta baya huzursuzdu..
bi yerde şöyle bişey okumuştum "kaynak ışığına maruziyette göze analjezik kesinlikle uygulanmamalıdır."
doğru mu.. ama hastalar çok rahatsız bir durumda oluyolar..

yalnız şunu biliyorum, hastalara anestezikli damlalar (mesela alcaine) kesinlikle reçete edilmemeli.. yani ellerine verilmemeli bu tür damlalar.. çünkü damlanın verdiği rahatlığa alışıp aşırı kullanıyolar ve sonunda da korneada ciddi hasar oluyo.. ama peki içinde NSAİİ olan voltaren damlanın fazla kullanımı da öyle hasar yapar mı? reçete edersek hata mı? bu hastaya yazsaydım yanlış mıydı yani?

böyle bir hastaya yaklaşım nasıl olmalıdır?

bu arada yukarda yazdıklarınızı daha okumadım, kaydedicem şimdi, okucam sonra.. eğer orda bahsetmişseniz kusura bakmayın, yukarda yazılı diyin ben okurum ordan :)
Kaynak yapanlarda ve uzun süre yoğun parlak ışığa maruz kalanlarda dağcılar ve dağ sporu yapanlar gibi UV keratopatisi gelişebiliyor.UV keratopatisinde korneada yüzeyel punkteal keratopati dediğimiz yüzeyel noktasal epitel defektleri oluşmaktadır. Kornea kurumaktadır. Burada enfektif bir durum olmadığı için antibiyotik kullanımı çapaklanma olmadığı sürece sekresyon olmadığı sürece gereksizdir. Göz kuruluğunun tedavisi olarak yoğun sunu gözyaşı tedavisi ve sunu göz yaşı jeli reçete edilmesi uygun olacaktır. Enflamasyonu azaltmak için NSAİ antienflamatuar içeren ajanlar da reçete edilebilir. Dediğiniz gibi lokal anestezikler reçete edilmemelidir, bu ajanlar korneaya ciddi toksiktir ve hastalar bu ilaçları istismar etme eğiliminde olmaktadırlar.

Özellikle kaynak yapanlarda korneada yabancı cisim yani "çapak" olmadığından emin olmak gerekir. Eğer şüphe varsa göz konsultasyonu uygun olacaktır.
Semptomlar her iki gözde ciddi ağrı kızarıklık ve sulanma şeklinde olmaktadır. Muayeneyi kolaylaştırmak için tek sefer lokal anestezik ajan (Alcaine) damlatılabilir. Hastanın ağrısı çok fazla ise sistemik analjezik reçete edilmesi de uygun olacaktır.
Kullanıcı avatarı

 #1287568  gönderen Espoir
 07.05.2011 - 20:55:34
gôz acillerini ezberlerken çok zevk almi$tim..zamanimin kisitli olmasina ragmen :)

Hatirlatma için te$ekkurler.
Kullanıcı avatarı

Re:

 #1288002  gönderen 10zeytin10
 08.05.2011 - 12:05:45
ophthalmologist yazdı:
10zeytin10 yazdı:teşekkürler.. göz önemli bi konu evet..

ya hazır göz hekimi bulmuşken sorayım, kaynak ışığına bakan biri (ultraviyole hasarı oluyo sanırım bu) gelmişti geçen nöbette.. gözünü açamıyodu o derece hassasiyet vardı gözlerinde.. böyle bir hastaya antibiyotikli damla ve pomad yazılsa yeterli mi? hasta baya huzursuzdu..
bi yerde şöyle bişey okumuştum "kaynak ışığına maruziyette göze analjezik kesinlikle uygulanmamalıdır."
doğru mu.. ama hastalar çok rahatsız bir durumda oluyolar..

yalnız şunu biliyorum, hastalara anestezikli damlalar (mesela alcaine) kesinlikle reçete edilmemeli.. yani ellerine verilmemeli bu tür damlalar.. çünkü damlanın verdiği rahatlığa alışıp aşırı kullanıyolar ve sonunda da korneada ciddi hasar oluyo.. ama peki içinde NSAİİ olan voltaren damlanın fazla kullanımı da öyle hasar yapar mı? reçete edersek hata mı? bu hastaya yazsaydım yanlış mıydı yani?

böyle bir hastaya yaklaşım nasıl olmalıdır?

bu arada yukarda yazdıklarınızı daha okumadım, kaydedicem şimdi, okucam sonra.. eğer orda bahsetmişseniz kusura bakmayın, yukarda yazılı diyin ben okurum ordan :)
Kaynak yapanlarda ve uzun süre yoğun parlak ışığa maruz kalanlarda dağcılar ve dağ sporu yapanlar gibi UV keratopatisi gelişebiliyor.UV keratopatisinde korneada yüzeyel punkteal keratopati dediğimiz yüzeyel noktasal epitel defektleri oluşmaktadır. Kornea kurumaktadır. Burada enfektif bir durum olmadığı için antibiyotik kullanımı çapaklanma olmadığı sürece sekresyon olmadığı sürece gereksizdir. Göz kuruluğunun tedavisi olarak yoğun sunu gözyaşı tedavisi ve sunu göz yaşı jeli reçete edilmesi uygun olacaktır. Enflamasyonu azaltmak için NSAİ antienflamatuar içeren ajanlar da reçete edilebilir. Dediğiniz gibi lokal anestezikler reçete edilmemelidir, bu ajanlar korneaya ciddi toksiktir ve hastalar bu ilaçları istismar etme eğiliminde olmaktadırlar.

Özellikle kaynak yapanlarda korneada yabancı cisim yani "çapak" olmadığından emin olmak gerekir. Eğer şüphe varsa göz konsultasyonu uygun olacaktır.
Semptomlar her iki gözde ciddi ağrı kızarıklık ve sulanma şeklinde olmaktadır. Muayeneyi kolaylaştırmak için tek sefer lokal anestezik ajan (Alcaine) damlatılabilir. Hastanın ağrısı çok fazla ise sistemik analjezik reçete edilmesi de uygun olacaktır.
tamam çok tşk.. yani NSAİİ damlalardan korkmaya gerek yok..
o zmn sadece suni gözyaşı + NSAİİ damla verilcek UV keratopatisine..

ama diyelim ki hasta geç saatte geldi, haftasonuna geldi, hemen göz hekimine gidemiyo.. yani gözde yabancı cisim olup olmadığını hemen anlayamıcaz.. bu durumda yine de profilaktik olarak antibiyotikli damla damlatsak iyi olur diye düşünüyorum.. dmi?

böyle gözle ilgili bilgilerinizi paylaşmaya devam edersiniz umarım, çoğu pratisyen tedirgin oluyodur eminim göz hastaları karşısında..

haa şeyi sormak istiyorum bi de.. glokomu.. daha doğrusu akut glokom krizi.. diğer hastalıklarla karışabiliyomuş..

tipik olarak nasıl gelir akut glokom krizindeki hasta?? hangi ipucunu yakalamamız lazım şüphelenmek için.. ve böyle bir hastayı ambulansla acil olarak sevk etmek gerekir mi yoksa müsait bir zamanında gitse olur mu..
Kullanıcı avatarı

Re:

 #1288088  gönderen ophthalmologist
 08.05.2011 - 14:41:09
10zeytin10 yazdı:
ophthalmologist yazdı:
10zeytin10 yazdı:teşekkürler.. göz önemli bi konu evet..

ya hazır göz hekimi bulmuşken sorayım, kaynak ışığına bakan biri (ultraviyole hasarı oluyo sanırım bu) gelmişti geçen nöbette.. gözünü açamıyodu o derece hassasiyet vardı gözlerinde.. böyle bir hastaya antibiyotikli damla ve pomad yazılsa yeterli mi? hasta baya huzursuzdu..
bi yerde şöyle bişey okumuştum "kaynak ışığına maruziyette göze analjezik kesinlikle uygulanmamalıdır."
doğru mu.. ama hastalar çok rahatsız bir durumda oluyolar..

yalnız şunu biliyorum, hastalara anestezikli damlalar (mesela alcaine) kesinlikle reçete edilmemeli.. yani ellerine verilmemeli bu tür damlalar.. çünkü damlanın verdiği rahatlığa alışıp aşırı kullanıyolar ve sonunda da korneada ciddi hasar oluyo.. ama peki içinde NSAİİ olan voltaren damlanın fazla kullanımı da öyle hasar yapar mı? reçete edersek hata mı? bu hastaya yazsaydım yanlış mıydı yani?

böyle bir hastaya yaklaşım nasıl olmalıdır?

bu arada yukarda yazdıklarınızı daha okumadım, kaydedicem şimdi, okucam sonra.. eğer orda bahsetmişseniz kusura bakmayın, yukarda yazılı diyin ben okurum ordan :)
Kaynak yapanlarda ve uzun süre yoğun parlak ışığa maruz kalanlarda dağcılar ve dağ sporu yapanlar gibi UV keratopatisi gelişebiliyor.UV keratopatisinde korneada yüzeyel punkteal keratopati dediğimiz yüzeyel noktasal epitel defektleri oluşmaktadır. Kornea kurumaktadır. Burada enfektif bir durum olmadığı için antibiyotik kullanımı çapaklanma olmadığı sürece sekresyon olmadığı sürece gereksizdir. Göz kuruluğunun tedavisi olarak yoğun sunu gözyaşı tedavisi ve sunu göz yaşı jeli reçete edilmesi uygun olacaktır. Enflamasyonu azaltmak için NSAİ antienflamatuar içeren ajanlar da reçete edilebilir. Dediğiniz gibi lokal anestezikler reçete edilmemelidir, bu ajanlar korneaya ciddi toksiktir ve hastalar bu ilaçları istismar etme eğiliminde olmaktadırlar.

Özellikle kaynak yapanlarda korneada yabancı cisim yani "çapak" olmadığından emin olmak gerekir. Eğer şüphe varsa göz konsultasyonu uygun olacaktır.
Semptomlar her iki gözde ciddi ağrı kızarıklık ve sulanma şeklinde olmaktadır. Muayeneyi kolaylaştırmak için tek sefer lokal anestezik ajan (Alcaine) damlatılabilir. Hastanın ağrısı çok fazla ise sistemik analjezik reçete edilmesi de uygun olacaktır.
tamam çok tşk.. yani NSAİİ damlalardan korkmaya gerek yok..
o zmn sadece suni gözyaşı + NSAİİ damla verilcek UV keratopatisine..

ama diyelim ki hasta geç saatte geldi, haftasonuna geldi, hemen göz hekimine gidemiyo.. yani gözde yabancı cisim olup olmadığını hemen anlayamıcaz.. bu durumda yine de profilaktik olarak antibiyotikli damla damlatsak iyi olur diye düşünüyorum.. dmi?

böyle gözle ilgili bilgilerinizi paylaşmaya devam edersiniz umarım, çoğu pratisyen tedirgin oluyodur eminim göz hastaları karşısında..

haa şeyi sormak istiyorum bi de.. glokomu.. daha doğrusu akut glokom krizi.. diğer hastalıklarla karışabiliyomuş..

tipik olarak nasıl gelir akut glokom krizindeki hasta?? hangi ipucunu yakalamamız lazım şüphelenmek için.. ve böyle bir hastayı ambulansla acil olarak sevk etmek gerekir mi yoksa müsait bir zamanında gitse olur mu..
Öyle bir durumda antibiyotikli damla başlamak uygun olur. Zaten yabancı cismi çıkardıktan sonra da antibiyotikli damla-pomad reçete ediyoruz. Ama mümkünse icabcı ya da konsultan göz hekiminin kısa sürede hastayı görmesi iyi olacaktır. Çünkü özellikle metalik yabancı cisimlerde gittikçe pas halkası genişlemektedir. Ve hasta 1-2 saat içinde geldiyse sadece yabancı cismi çıkarmak genelde yeterli olurken, günler geçtiğinde kocaman bir pas halkası ile uğraşmak gerekmektedir. Korneal yabancı cisim için göz hekimleri icabcı olarak gelirler mi derseniz orası apayrı bir konu :) Eğer hasta gecikecekse ve yabancı cisim çok yüzeyel duruyorsa belki küçük bir kulak çöpünü ıslatıp yabancı cisim yerinden alınmaya çalışılabilir. Ama bu şekilde çıkmıyorsa fazla uğraşılmamalı bence özellikle çıplak gözle enjektör ucu ile bence müdahele edilmemeli.Bazen çok derinde olabiliyor mikroskop ve ppd ucu ile bile ter döktürebiliyor yabancı cisimler. Yabancı cisim alındıktan sonra siedel yanı sızdırma olup olmadığını kontrol etmek gerekir bunu da çıplak gözle yapmak her zaman mümkün olmaz.

Akut glokom krizinde genelde tek gözde aşırı zonklayıcı ağrı, gözde kızarıklık, bazen korneal ödem nedeniyle korneada bulanıklaşma olur hasta ağrılı bir görme kaybından bahseder. Diğer gözle veya normal bir gözle ile karşılaştırıldığında glob kapak üzerinden kontrol edildiğinde belirgin olarak sertleşmiştir. Hastada kusma ve bulantı olabilir. Hastada benzer şikayet öyküsü veya glokom öyküsü sorgulanmalıdır. Böyle bir hasta ile karşılaşıldığında vakit kaybetmeden göz hekiminin görmesi ve acil müdahele ile göziçi basıncının düşürülmesi gerekmektedir. Çünkü kaybedilen her dakika kaybedilen ganglion hücresi demektir.
# gönderen Drtus Reklam
13.10.2009

Re: Göz Acillerine nasıl yaklaşalım?

 #4232355  gönderen ylmz_avsr
 20.02.2019 - 15:44:01
Yıllar olmuş ama çok faydalı bir başlık olmuş. Ne yapılmasi gerekirden çok ne yapilmamasi gerekir vurgulanmış. Hocamıza çok teşekkürler. Tekrar görülüp faydalanilabilmesi için bu yorumu yapıyorum :)