Salı , Eylül 17 2019
DrTus Köşe yazarlarımızın yazılarına buradan ulaşabilir, sizlerde burada köşe yazılarınızı paylaşabilirsiniz...
Kullanıcı avatarı
ESKİ BİR YAZIM AMA FORUMA KOYARAK GÜNCELLİĞİNİ KORUMASINI İSTEDİM ALTINA İSTEYENLER EKLEME YAPABİLİR. (yayın tarihi 2012-04-03)


ASLINDA BAHSEDECEKLERİM TÜM ACİLLER İÇİN GEÇERLİDİR ANCAK PEDİATRİK ACİL SERVİS TAM ANLAMI İLE PATLAMAYA HAZIR BİR BOMBA GİBİDİR.
1-İlk dikkat edilecek konu fizik muayene (FM); hasta ve yakınları içeri girer girmez başlar. Hastanızın çocuk olmasının en güzel yanı, konversiyon riskinin çok az olmasıdır. Nadiren anne ve babasının ilgisini çekmek için hasta rolü yapan çocuklar da getirilebilir. Bu da, daha çok “Karnım ağrıyor, ateşim var, halsizim” gibi şikayetlerdir. Bazen kanıtlanması zor ama genel olarak çocuğun ilgisini çeken bir oyun olduğunda rahatlıkla acil olup olmadığı anlaşılabilecek durumlardır. Eğer çocuk neşeliyse, gülücükler saçıyorsa tam gevşememek koşulu ile biraz olsun rahatlayabiliriz.
2- Bir başka konu aileyi iyi dinlemek. Ne olduğunu hastanın neden acile getirildiğini ön yargısız şekilde anlamaya çalışmalı. (Tabii ki günlük 300-400 hasta bakılan acillerde bunu yapmak zor ama zamanla pratik kazanılabileceğini düşünüyorum). Bir çocuk acile neden getirilir. İhtimallerimizi sıralarsak:
a- İhtimaller arasında ilk sırayı çalışan anne baba gün içinde göremedikleri çocuklarının şikâyetlerini öğrendiklerinde ya da işten geldikten sonra fark ettiklerinde dolayısı ile mesai saati bitiminde getirmeleri alır.
b- Diğer bir ihtimal poliklinikte sıra beklemek istemeyen aile fertleridir.
c- Hastanın şikayeti uzun sürmesine rağmen devam etmektedir ve artık bir çözüme kavuşması istenmektedir. Acilde ileri tetkik ve tedavi ve sihirli değnek arayışı nedeniyle gelmiş olabilirler.
d- Hastanın durumu kötüye gitmektedir. Aile telaşlanmış olabilir.
e- Aile çok telaşlıdır. Var olan semptomlara göre şikayetler abartılıdır. Asıl tedaviye ihtiyacı olan ailedir.
f- Hasta gerçekten acildir.
Ancak ne olursa olsun, acile getirilen çocuk hastada ilk düşünmemiz gereken nokta, bu hastanın acil bir hasta olduğunu düşünmekle başlar ve hastayı da bu doğrultu da değerlendirmekle olur. Hasta normalde insanların uyku zamanında getiriliyorsa, ne şikayetle getirilmiş olursa olsun düşünmemiz gereken asıl şeyin “Bu insanlar gecenin bu vaktinde buraya gelmişse bir sebebi vardır” şeklinde olmalıdır.
Biz çocuk hekimlerine göre çocuğun durumu çok acil olmayabilir ancak, aile açısından son derece acil olabilir. Bunun için, bir çocuk hekimi acilde nöbet tuttuğunda, ailelerin bu durumunu göz ardı etmemesi ve empati yapması gerekir. Hastanın acil bir müdahalesi gerekli ise hemen acil müdahalesi yapıldıktan sonra ön yargısız bir şekilde anamnezi alınmalı ve FM’si yapılmalıdır.
Bahsini konuşmayacağımız birçok konu var. Biz sonuncu ihtimali değerlendireceğiz. Hasta gerçekten acil. Diğer ihtimaller iyi bir FM sonrası reçete ile gönderilebilir. Ancak sonuncusu biraz zahmetlidir.
Burada asıl önemli konu, hastanın gerçekten acil bir hasta olup olmadığıdır. Takdir edilir ki, hastanelerin çocuk aciline başvuran çoğu hasta aslında gerçek aciliyet arzetmeyen normal poliklinik hastalarıdır. Başvuran hasta sayısının çokluğu da düşünüldüğünde, bunların gerçekten acil hastası olup olmadığının ayırt edilmesi gerekir. Bunun için yapılması gereken en önemli nokta, hastanelerin acil bölümünde oluşturulacak bir triyaj hekimi yada kapı hekiminin olmasıdır. Böylece, gerçekten acil müdahele edilmesi gereken hastalara zamanında müdahele edilebilecektir.
Unutmamak gerekir ki hastayı tedavi etmek artık yeterli değildir. Verilen tedavinin başarılı olması için, emin olduğumuz bir tanı için hazırladığımız veya düşündüğümüz tedavinin aile tarafından uygulanmasını garanti etmek gerekir. Bunu yaparken de Bunun için de hem hastayı hem de anne babayı tedavi etmek gerekir. Bunun için iyi bir iletişim dili, güler yüz : ) (sağlık bakanlığı, başhekim yada özel hastane yöneticisi gibi konuştum farkındayım ama yapmadığım şeyi tavsiye etmem) ile aileye hastanın durumu hakkında, ailenin de anlayabileceği bir dil kullanarak tatmin olacakları şekilde yeterli düzeyde bilgi vermek gerekir.
Acile gelen hastaya yaklaşımlar:
1- Ateş: Ateş bir hastalık değil semptomdur. Ateşin etkenini mutlaka bulmak gerekir.

Özellikle 1 yaşın altındaki hastalarda menenjit riskini göz önünde bulundurmak gerekir. Çok iyi FM yapmak, Elektrolit imbalansı açısından biyokimya, dehidratasyon açısından TİT, Enfeksiyon parametreleri açısından TKS (tıbbiyelisi CBC) ve CRP takiplerini yapmak gerekir. Eğer ateş odağı var ve çocuğun genel durumu iyi, aktif hareketli bir çocuksa menenjit riskinden uzaklaşabiliriz. Ancak yine de bir pediatristten konsültasyon istemekte fayda var. Özellikle 1 yaş altı çocuklar için. Diğer gruplarda FM’mize güveniyorsak gerekli tedavi ile gönderebiliriz.
Aileler genel olarak çocuklarının ateşini tarif ederlerken el ve ayaklarının buz gibi ancak vücudunun sıcak olduğundan bahsederler. Burada hekimin uyanık olması gerekir çünkü, çocuklarda ateş olduğunda refleks sempatik aktiviteyle ekstremite uçları soğuk olmaktadır.
Ateşi, aileler genel olarak çok büyük bir sorun olarak algılarlar; bunun başlıca nedeni, ateş nedeniyle çocuklarının havale geçirebileceklerini düşünmeleridir, ayrıca ateşli olan çocukların, salınan inflamatuvar ve antiinflamatuvar markerlara bağlı olarak kırgın, halsiz ve iştahsız olmaları da önemlidir.
Ateşle ilgili önemli noktalar:
1. Aileye ateşin bir hastalık olmadığı, vücudun savunma sisteminin enfeksiyon etkenleriyle savaşması sonrasında verdiği bir cevap olduğu belirtilmeli, 2. Soğuk uygulama ve antipiretik olarak ibuprofen (10 mg/kg/doz, PO) yada parasetamol [10-15 mg/kg/doz, PO yada IV (Perfalgan)] verilebilir, ayrıca mayii desteği de ateşin düşürülmesinde yardımcı olabilir. Bu sürede ateşin cevabı takip edilir. Hastanın bu şekilde bir nebze olsun rahatlaması sağlanabilir, 3. Eğer bir enfeksiyon tespit etmişseniz buna yönelik tedavisinin verilmesi, 4. Çocuk altı aydan küçükse muhakkak tetkik edilmesi gerekir, çünkü bu yaştaki çocuklarda gizli bakteriyemi riski çok yüksektir ve gerektiğinde yatarak tedavi olması gerekir, 5. Oniki ay altında ateşli havaleyle gelen çocukların durumları ne olursa olsun aksi ispat edilinceye kadar SSS enfeksiyonu olarak kabul edilip LP yapılması gerektiğini unutmamak gerekir.


2- Çocuk acil polikliniklerinde her zaman karşılaşacağımız diğer bir durumda havalelerdir. Havalelerin büyük bir çoğunluğu ateşli havalelerdir. Burada febril konvülziyon (FK) ve tedavisi hakkında bilgi verilecektir;
FK’nun tanımı; 1 ay-5 yaş arasında görülen SSS enfeksiyonu ya da akut elektrolit bozukluğu, intoksikasyon gibi tanımlanmış bir neden ve öncesinde afebril konvülziyon öyküsü olmadan ateşle birlikte ortaya çıkan konvülziyondur. En sık 18-22 ayda görülmektedir.
Çoğu kısa süreli, jeneralize, tonik-klonik, atonik, nadiren parsiyel nöbetler şeklindedir.
FK 2 tiptedir (bu tiplendirme hastaya yaklaşım açısından önemlidir);
FK Nöbet özellikleri


Resim



Febril Status Epileptikus (FSE): FK’luların %5’inde görülebilir. 30 dakikadan uzun süren ya da 30 dakika içinde arka arkaya tekrarlayan bilincin açılmadığı ateşli konvülziyonlardır
FK’u olan hastaya yaklaşım;
1. Ateş nedeni; Altı aydan büyük çocuklarda öykü şüpheli değil ve basit FK ise CBC, Biyokimya gibi tetkiklerin yapılmasına gerek yoktur. Komplike FK da tetkik yapılabilir.
2. Lumbal ponksiyon;
1. 12 ay altında menenjit bulgusu olmasa da LP yapılmalı
2. 12-18 ay ve sütünde şüpheli bulgu varsa [meningeal bulgular (ense sertliği +, kernig+, Brudjenski +, babinski +, fokal konvülziyon vs]
3. Komplike FK ise, nöbet sonrası letarjisi devam ediyorsa
4. Önceden antibiyotik almışsa LP yapılmalı
5. İlk LP normal, şüpheli bulgu devam ediyorsa
6. FK 5 yaştan sonra başlamışsa
3. EEG; FK’ya özgü EEG bulgusu yoktur.
4. Beyin BT ve MRG; Basit FK da gereksizdir. KİBAS, fokal nörolojik bulgular varsa, komplike FK’da nörolojik bulgu varsa ve febril status ise BBT yapılabilir
Çocuk acilde FK’la karşılaşan bir hekim ne yapmalıdır;
1. Hava yolu açılır, aspire edilir, O2 verilir
2. Vital bulguları monitörize edilir
3. Konvülziyonu durdurmak için ilk tercih
=>DİAZEPAM (DİAZEM);
İV-> 0.1-0.3 mg/kg
Rektal (Diazepam rektal tube 5mg ve 10 mg)-> 0.5 mg/kg
4. Ateş düşürülür (ılık soğutma, antipiretikler): Soğuk suyla yıkama refleks olarak ateşin tekrar yükselmesine neden olduğundan dolayı önerilmez.

3- Kusma: Ateş gibi Kusma’da bir semptomdur. Kusmanın niteliği sorgulanmalı. Çok öksürük sonrası kusma olabilir. Kusmuk içeriği safralı mı, yediklerini içerir tarzda mı? Ayrıntılı şekilde sorgulanmalı.

Kusmanın etyolojisinde psikolojik sebeplerden, cerrahi etkenlere kadar geniş bir yelpaze sorumludur. Çocuklarda kusma bulantı genel olarak Otit, İYE sonucunda daha sık görülmekte. FM ve tetkik sonuçları beklerken hasta ateşte olduğu gibi hidrate edilir. Bir süre oral verilmez. İyi bir hidrasyon sonrası kusmanın devam etip etmediği takip edilir.

Kusmanın etyolojisi kesin olarak açıklanamıyorsa cerrahi ve pediatrik nöroloji tarafından konsülte edilmesi istenebilir. Unutmamak gerekir ki SSS enfeksiyonlarında ya da diğer iki hadiselerde de kusma olabilir.
4- Karın ağrısı: Karın ağrısının etyolojisinde psikolojik sebeplerin yanı sıra cerrahi ya da dahili bir sebep de olabilir. Ağrının niteliği, süresi, başlangıç şekli, hastanın genel durumu, iştahı , gaz gaita çıkarımı gibi konular sorgulandıktan sonra hızlı bir şekilde yönlendirilebilir.
Çocuk acil polikliniğine gece vakti sıkça gelen hastalardan birisi de infantil koliği olan hastalardır. Genellikle hastalar acil polikliniğe geldiğinde şikayeti geçmiş olur. Fizik muayenesinde hiçbir şey tespit edemezsiniz, yapılan tetkiklerde de bir patolojik bulguya rastlanmaz. Bu hastaların şikayetleri genellikle ilk 3 ayda yoğundur daha sonra giderek azalır. Arabayla seyahat, elektrikli süpürge ve saç kurutma makinesinin sesi bu hastaların semptomlarını azaltabilmektedir.
Karın ağrısı en zor konulardan birisidir. Tanı koyması çok zordur ve takip edilmesi gereken bir konudur. Birçok sebep olabilir. Basit bir konstipasyondan, perforasyona, renal kolikten, invajinasyona kadar farklı nedenlerden dolayı kaynaklanıyor olabilir. Cerrahi konsültasyon mutlaka istenmeli. Ne olursa olsun en azından TİT ve ADBG bakılmalı. Bunların sonucunda şüphe varsa USG istenebilir.

Not: 2-3 haftadır mevcut olan bir karın ağrısına USG yapılması için ilçeden il merkezine yada ileri bir merkeze acil sevketmenin bir anlamı yoktur. Mesai saatleri dışında USG’ler acil patoloji açısından değerlendirilir. Ayrıntılı USG yapılmaz. Hastaya faydası olmaz. Eğer iyi kalpli bir radyoloğa rastgelirseniz başka.
5- Assolistimiz Solunum Paterni: Hastanın genel durumun değerlendirmede solunum paterni en önemlisidir. Çocukların genel durumunu göstermede hasta içeri girmez göreceğimiz solunum paterni açık ve nettir. Solunum paterni, bir hekimi alarma geçirmesi gereken ana öğedir . Solunumunda problem olan hastanın FMsonrası tetkikleri arasında mutlaka kan gazı değerlendirmesi olmalıdır. Çok sıkıntılı görünen hastanın gerekirse entübe edilmesinden kaçınılmamalıdır. Entübe etmeye çalışmak vakit kaybı değildir. Asıl tehlikeli olan entübe edilmesi gereken hastanın transport sırasında olabilecek risklere rağmen entübe etmeden göndermektir.

Solunum paterni bir çok hastalıklara bağlı olarak değişiklik gösterir. Ancak solunum paterni bozuk olan hastada kesin bir şey varsa hasta acildir. Metabolik ya da solunumsal asidoz, kalp ya da Akciğer kaynaklı olsun ya da Karaciğerden kaynaklansın solunum paterni o anda hastaya çok acil müdahele edilmesi gerektiğini gösterir.



Benim aklıma gelen en sık acil klinikleri bunlar. Çok sık karşılaşsak bile aklıma gelmemiş konular olabilir. İstenen konu olursa açıklık getirebiliriz.

Hangi hastayı, nasıl sevk edelim.
Yukarıdaki hastalar acildir. Sevk ediniz. Transport Edilecek Hastada Dikkat Edilecek Konular:
1- Lütfen damaryolu açarak gönderiniz. (Damaryolu açmak için en fazla 4-5 gerçek deneme yapınız. Sevk edeceğiniz Klinik için deneyecek damar kalsın)
2- Lütfen kısa da olsa bir epikriz yazarak gönderiniz.
3- Pediatrik hastalarda mayi yaşına göre değişmekle beraber 1/3 ya da 1/4 SF kullanıyoruz. Ne kadar gideceğini hesaplarken; hastanın vücut yüzey alanı hesaplantıktan sonra dehidratasyonun derecesine göre 1500- 3500 cc/m2/gün’den mayisi hesaplanır. Yolda alacağı mai ona göre verilir. Çocuklara 1- 2 litre mai asla 1-2 saatte birden verilmez, çocukların vücut yüzey alanı yetişkinlerden daha fazladır, dolayısıyla sıvı kayıplarına ve sıvının hızla düzeltilmesine oldukça duyarlıdırlar. Ayrıca çocuklarda hızlı mayii yüklenmesinin kalp yetmezliği şeklinde bulgu (takipne, interkostal-subkostal ya da retrosternal çekilmeler, juguler venöz dolgunluk, siyanoz, hepatomegali vs) vereceğini asla ama asla unutmamak gerekir.

VÜCUT YÜZEY ALANI (m2) =
Çocuklarda sıvı tedavisinde daha çok kullandığımız Vücut yüzey alanına (m2) göre olan hesaplamadır
Bu hesaplamaya göre elde etmiş olduğunuz (m2)’e göre
=>İDAME TEDAVİSİ: 1500- 2000 cc/m2/24 saat
=> HAFİF DERECEDE DEHİDRATASYON: 2000-2500 cc/m2/24 saat
=> ORTA DERECEDE DEHİDRATASYON: 2500-3000 cc/m2/24 saat
=> AĞIR DERECEDE DEHİDRATASYON: 400 cc/m2 ya da 20 ml/kg’dan İzotonik SF (%0.9 NaCl) yükleme (duruma göre tekrarlanabilir) sonrasında 3000-3500 cc/m2/24 saat.
=> HİPOVOLEMİK ŞOKTA: 400 cc/m2 ya da 20 ml/kg’dan İzotonik SF (%0.9 NaCl) yükleme (duruma göre 60 ml/kg’a kadar çıkılabilir) sonrasında 3500-4000 cc/m2/24 saat.

Diabetli çocukları sevk etmeden önce izotonik SF (%0.9 NaCl) 400 cc/m2 ya da 20 ml/kg’dan takılması önemlidir.
Verilecek mayii cinsi:
1 ay-9 ayda: 1/4 SF
>9 ayda: 1/3 SF
Bunun yolculuk için geçecek sürede ne kadarını vereceğimizi hesaplayarak göndermek gerekir. Eğer Abbot gibi damla hesabını kendisi yapan cihazınız yada dosiflow’unuz varsa çok şanslınız, dakikada kaç mL (cc) gideceğini ayarlayabilirsiniz, ancak bazı yerlerde maalesef ki böyle bir imkan bulunmamakta, bu durumda mecburen damla hesabını yapmanız gerekecektir.
Sevkedeceğiniz hasta ile ilgili pratik bir hesaplamayı örnekle gösterelim;
1 yaşında 10 kg olan bir çocuğu idame mayisiyle sevk etmek istiyorsunuz
1.adım: Vereceğiniz mayii cinsi: 1 yaş olduğundan dolayı 1/3 SF
2.adım: Vücut yüzey alanı hesabı
m2 = 10x4+7/90+10=47/100=0.47 m2 (yuvarlarsak 0.5 m2)
3.Adım: Ne kadar vereceksiniz
İdame mayisi: 1500-2000 cc/m2/24 saat
1500x0,5=750 cc/gün
4.Adım: dakikada kaç cc yada damla göndereceksiniz
1 saat=60 dakika
1 gün= 24 saat=24x60 dakika
1 günde 750 cc göndereceksiniz
Dolayısıyla 750/24x60=750/1440= 0.52 cc/dakika
Yani dakikada 0.5 cc göndermeniz gerekiyor
1 cc = 20 damla
0.5 cc = 10 damla
Sonuç olarak; hastayı sevk ederken hemşire hanım yada sağlık memuruna;
500 cc 1/3 SF takmasını ve bunu da dakikada 0.5 cc yada 10 damla ayarlamasını söyleyerek sevkini rahatlıkla yapabilirsiniz.
En son DrGulsever tarafından 30.12.2013 - 14:17:36 tarihinde düzenlendi, toplamda 1 kere düzenlendi.
# gönderen Drtus Reklam
13.10.2009
# gönderen Drtus Reklam
13.10.2009