Ana Sayfa
         Kayıt Ol Şifremi Unuttum SMS Onay Şu an 2895 online | Toplam Üye: 82000
FORUMLARDA ARAMA YAP


PORTAL FORUMLAR DHY TERCİH TUS-QUIZ HASTANE REHBERİ İLANLAR SORU - CEVAP DOSYALAR VİDEO
SSS SSS Arama Arama Üye Listesi Üye Listesi Kullanıcı Grupları Kullanıcı Grupları Profil Profil Özel mesajlarınızı kontrol etmek için giriş yapın Özel mesajlarınızı kontrol etmek için giriş yapın Kayıt Kayıt Giriş Giriş
Geçerli Zaman: 31.07.2014 - 10:21:45 Cevaplanmayan mesajlar
Semptomatik Vertebral Hemanjiyomlarda Radyoterapinin Yeri
Yeni Başlık GönderCevap Gönder
Önceki başlık Sonraki başlık
Yazar Mesaj
akandemir
DrTus Moderatoru

DrTus Moderatoru



Kayıt: Jan 01, 2007
Mesajlar: 13016
TarihTarih: 15.08.2013 - 13:55:10
Mesaj . Mesaj konusu : Semptomatik Vertebral Hemanjiyomlarda Radyoterapinin Yeri
Mesaj Numarasi : NTQuODkuMTM4LjIzOA== | MTQwNjc5MTMwNQ==
Yoneticiye Bildir ! Alıntıyla Cevap Ver

Bu basligi sosyal medyada paylas...


Semptomatik Vertebral Hemanjiyomlarda
Radyoterapinin Yeri


Radiotherapy in Symptomatic Vertebral Hemangiomas
Şule KARABULUT GÜL,1 Ahmet Fatih ORUÇ,1 Duygu GEDİK,1
Hakan Levent GÜL,2 Alpaslan MAYADAĞLI,1 Beyhan CEYLANER BIÇAKCI,1
Atınç AKSU,1 Kemal EKİCİ,1 Ömer KARADAŞ3

Özet
Amaç: Vertebral hemanjiyomlar yaygın iyi huylu damarsal
lezyonlardır. Sıklıkla asemptomatiklerdir. En sık bulgu ağrıdır.
Tedavi seçenekleri cerrahi, lezyon içerisine alkol enjeksiyonu,
metil metakrilat ile vertebroplasti, embolizasyon ve
radyoterapidir. Bu yazıda, semptomatik vertebral hemanjiyom
tedavisinde radyoterapi sonuçlarımız sunuldu.
Gereç ve Yöntem: Semptomatik vertebral hemanjiyomu
olan 34 hasta (24 kadın, 10 erkek; ort. yaş 52; dağılım 30-65
yaş) 24-40 Gy dozunda eksternal radyoterapi ile tedavi edildi.
Tüm hastalarda ağrı, bir hastada başvuru anında parapleji
vardı. Tedaviden önce, sonra ve takip sırasında ağrı ve ağrının
azaltılması sonuçları değerlendirildi.
Bulgular: Ortalama 48 aylık takip ile radyoterapi sonrası 6
hastada %50’dan az, 10 hastada %50’den fazla ve 18 hastada
tam yanıt elde edildi.

Sonuç: Semptomatik vertebral hemanjiyomlarda, özellikle
ağrı ana semptom iken, radyoterapi noninvazif, güvenli ve
etkin bir tedavi seçeneğidir.
Anahtar sözcükler: Ağrı; radyoterapi; vertebral hemanjiyom.
Summary
Background: Vertebral hemangiomas are common benign
vascular lesions. They are often asymptomatic. Pain is the most
common symptom. Treatment options are: surgery, intralesional
injection of alcohol, vertebroplasty with methyl methacrylate, embolisation,
and radiotherapy. We present the results of radiotherapy
in symptomatic vertebral hemangiomas treated in our clinic.
Methods: 34 patients (24 female, 10 male; mean age 52; range
30 to 65 years) with symptomatic vertebral hemangiomas
were treated with external radiotherapy at a dose of 24-40
Gy. All patients had pain and one patient had paraplegia at
presentation. Results in terms of pain and pain relief were
assessed before and after therapy and during follow up.
Results: After radiotherapy, 6 patients had less than 50% response
to treatment, 10 patients had more than 50%, and 18 patients
had a complete response with a median follow up of 48 months.
Conclusion: Radiotherapy is a non-invasive, safe, and effective
treatment option for symptomatic vertebral hemangiomas,
especially those cases in which pain is the main symptom.
Key words: Pain; radiotherapy; vertebral hemangioma.
J Kartal TR 2012;23(2):57-60
doi: 10.5505/jkartaltr.2012.27147


KLİNİK ÇALIŞMA
ORIGINAL ARTICLE
1Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyasyon Onkolojisi Kliniği, İstanbul
2Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, İstanbul
3Erzincan Asker Hastanesi, Nöroloji Kliniği, Erzincan
İletişim: Dr. Şule Karabulut Gül.
Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Radyasyon Onkoloji Kliniği, Cevizli, Kartal, İstanbul
Tel: 0216 - 441 39 00 / 2026
Başvuru tarihi: 07.03.2012
Kabul tarihi: 26.07.2012
e-posta: sulegul2003@yahoo.com

Giriş
Hemanjiyomlar iyi huylu, yavaş büyüyen, vasküler
tümörlerdir ve kemik dahil vücudun her bölgesinde
ortaya çıkabilirler.[1] Otopsilerin %11’inde vertebral
hemanjiyomlar saptanmaktadır ve bu olgular asemptomatik
olanlardır. Fakat bazen agresif seyir gösterebilirler
ve spinal kordu etkileyerek nörolojik hasar yaratabilirler.
En sık gözlenen semptom ağrıdır.[2]
Vertebral hemanjiyomlar ilk olarak 1867 yılında Virchow
tarafından tanımlanmıştır ve radyolojik karakteristik
özellikleri 1926 yılında Perman tarafından belirlenmiştir.[
3] Çoğunluğunun asemptomatik olması
dolayısı ile vertebral hemanjiyomların gerçek insidansının
ne olduğu net değildir. Vertebral hemanjiyomların
yalnızca %0.9-1.2’si hayatın herhangi bir döneminde
semptomatik hale gelebilirler.[4]
Hemanjiyomlar direkt grafide kaba vertikal trabeküllü
vertebra korpusu fitilli kadifeye benzer. Bilgisayarlı
tomografide (BT) aksiyel kesitlerde noktalı görünüm
sergileyen iyi sınırlı hipodens lezyon hemanjiyom için
tipiktir. T2 ağırlıklı görüntülerde hiperintens izlenirler
ve kontrastlı tetkiklerde belirgin kontrast tutulumu
gösterirler. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG)
ekstraosseöz uzanımın gösterilmesinde üstündür.[5]
Cerrahi, lezyon içerisine alkol enjeksiyonu, metil metakrilat
ile vertebroplasti, embolizasyon ve radyoterapi
vertebral hemanjiyomlarda semptomları azaltmak
ve/veya ortadan kaldırmak amacı ile kullanılmakta
olan yöntemlerdir.[1,2,6-9]
Bu çalışmada, kliniğimize semptomatik vertebral hemanjiyom
tanısı ile başvuran hastaların radyoterapi
öncesi ve sonrası değerlendirmelerini yaparak, semptomlar
yönünden elde ettiğimiz sonuçları sunduk.

Hastalar ve Yöntem
Çalışmamıza kliniğimize semptomatik vertebral hemanjiyom
tanısı ile başvuran 34 hasta (24 kadın, 10
erkek; ort. yaş 52; dağılım 30-65 yaş) alındı.
Olguların 24’ünde (%70.6) torakal bölge, 8’inde
(%23.5) lomber bölge, 2’sinde (%5.9) hem torakal hem
lomber bölge tutulmuştu. Hastaların 32’sinde (%94.1)
tanı direkt grafi ve BT ile, 2’sinde (%5.9) MRG ile kondu.
Olguların tümünde hemanjiyom vertebra korpuslarında
yerleşimliydi.
Ağrı tüm olgularda ortak semptom olup, ağrının başlangıcı
ile radyoterapi arasında geçen süre ortalama
9-12 ay arasında değişmekteydi. Hastaların ağrıları
görsel analog skala (VAS) ile değerlendirildi. VAS ağrı
skorlamasında 1’den 10’a kadar olan çizelgede, 10
dayanılmaz ağrıyı ve ağrıda hiç azalma olmadığını, 0
ağrının hiç olmadığını ve ağrının tümüyle geçmiş olduğunu
göstermektedir. Hastalardan çizelge üzerinde
işaretleme yapmaları istendi. Ağrıya yanıta tedavi öncesi,
tedavi sonrası ilk 3. ayda ve 6. ayda bakıldı.
Veriler “SPSS 13 for Windows” programı kullanılarak
değerlendirildi. Radyoterapi dozu ile ağrıya cevap arasındaki
ilişkiye korelasyon testi kullanılarak bakıldı.
Kliniğimize başvuran hastaların birinde parapleji, 10
hastada alt ekstremitelerde hipoestezi vardı. Paraplejik
hastanın plejisi dekompresyon operasyonu sonrasında
da devam etmiş olup, radyoterapi ağrı palyasyonu
için uygulanmıştır.
Radyoterapi lineer akselaretör cihazı ile tek arka alan
kullanılarak 2Gy/fraksiyon/gün şeklinde uygulandı.
Toplam tümör dozu olarak, 5 olguya 24 Gy, 28 olguya
30-36 Gy, 1 olguya 40 Gy radyoterapi verildi.


Bulgular

Olguların ortalama takip süresi 48 aydır (dağılım, 20-
168 ay). Tedavi öncesi VAS değerlendirmesinde hastalar
5-10 arası işaretlemede bulunmuşlardır (Tablo 1).
Tedavi sonrası 3. ayda yapılan skorlamada hastalar 0-8
arası rakamları işaretlemişlerdir. Sonrası kontrollerde
de skorlama benzer özellikler göstermiştir (Tablo 2).
Radyoterapi dozu ile ağrıya cevap arasında pozitif
yönde iyi derecede bir korelasyon saptandı (p=0.003).
Radyoterapi sonrası hastaların 6’sında (%17.6)
%50’den az, 10’unda (%29.4) %50’den fazla, 18’inde
(%53) tam yanıt alındı. 30-36 Gy radyoterapi uygulanan
hastalarda ağrı palyasyonu daha başarılı oldu ve
bu ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulundu.
J Kartal TR 2012;23(2):57-60 doi: 10.5505/jkartaltr.2012.27147
58

Tablo 1. Tedavi öncesi VAS skorlaması
VAS skor Hasta sayısı (n) Oranı (%)
5 7 20.6
6 11 32.4
7 3 8.8
8 7 20.6
10 6 17.6
Karabulut Gül ve ark. Semptomatik Vertebral Hemanjiyomlarda Radyoterapinin Yeri
30-36 Gy radyoterapi uygulanan 18 hastada tam yanıt
oranı %64.3, 10 hastada %50’nin üzerinde yanıt oranı
%35.7 bulundu. 24 Gy uygulanan 5 hastada yanıt oranı
%50’nin altında idi (%100).
Tam yanıt alınan olguların hiçbirinde takip edildikleri
sürede ağrı şikayeti olmadı ve nörolojik şikayetleri
olan hastaların tamamında hipoestezinin gerilediği
izlendi. Sadece paraplejik hastada iyileşme görülmedi.

Tartışma
Hemanjiyom vertebranın en yaygın benign tümörü
olup, genel popülasyonda %10 ile %12 arasında insidensi
bildirilmektedir. Vertebral hemanjiyomlu olguların
büyük bir kısmı asemptomatik iken, ancak %1’i
semptomatik hale geçmektedir.[10] Vertebral hemanjiyomun
nörolojik bozukluğa neden olmasında tutulan
vertebrada kompresyon kırığı oluşması, ekstradural
alana ani kanama, vertebral korpusun posteriyor
korteksinde hipertrofi, posteriyor elemenlara anjiyomatöz
invazyon ile ekstradural kitlenin oluşturduğu
spinal kord kompresyonu gibi bir dizi mekanizma
sorumludur.[11] Orijininin disembriyonel olduğu düşünülmektedir.
Kavernöz, kapiller veya mikst tip olabilir.
Hemanjiyom kadınlarda erkeklere göre 2/1 oranında
daha fazla görülür. Semptomlar 4. ve 5. on yıllık yaşam
periyodunda ortaya çıkar.[12,13] Çalışmamızda da
hemanjiyom kadın hastalarda daha fazla görülmüştür
ve literatürle uyumlu olarak ortalama hasta yaşı 55’tir.
Hemanjiyomlar genellikle torakal vertebralarda (%90)
ve özellikle torakal 3. ve torakal 9. vertebralar arasında
yerleşimlidir.[12-16] Çalışmamızda da torakal yerleşim
daha fazlaydı.
Sırt ağrısı başvuruda en sık görülen belirtidir.[17-19] Çalışmamızda
da ağrı tüm hastalarda ortak semptom olup,
diğer çalışmalara benzer şekilde sırt ve belde fazlaydı.
Spinal kord basısı varlığında motor disfonksiyon görülür.
Bizim çalışmamızda da 1 hastada parapleji vardı.
Radyoterapinin hangi mekanizma ile vertebral hemanjiyomlarda
etkili olduğu bilinmemektedir. Radyoterapinin
segmental kapillerlerde kayba yol açtığı,
böylelikle mikrovasküler ağı etkileyerek iskemik değişikliklere
sebep olduğu düşünülmektedir. Aynı zamanda
radyoterapi antienflamatuvar etkileri vasıtası
ile ağrıda azalmaya yol açmaktadır.[7]
Radyoterapi çeşitli çalışmalarda ağrı palyasyonunda
tek başına kullanıldığında 15-20 fraksiyonda 30-40 Gy
olarak uygulanmıştır. Bu amaçla en sık 40 Gy doz önerilmektedir.[
8,20]
Templin ve ark.nın[16] çalışmasında 20-34 Gy arası doz
alan hastaların %39’unda, 36-40 Gy radyoterapi uygulanan
hastaların ise %82’sinde ağrı palyasyonu sağlanmıştır.
Miszczyk ve Tukiendorf’un[6] 137 olguluk retrospektif
çalışmasında, ağrılı vertebral hemanjiyomlu olguların
radyoterapi sonrası şikayetlerinde anlamlı azalma olduğu
saptanmış ve ciddi bir yan etki gözlenmemiştir.
Yine Miszczyk ve ark.’nın yapmış olduğu 14 olguluk
çalışmada da, radyoterapinin ağrılı vertebral hemanjiyomlu
hastalardaki ağrı kontrolündeki etkinliği gözlemlenmiştir.[
7]
Heyd ve ark.nın[8] 84 hastadan oluşan çok merkezli çalışmasında,
vertebral hemanjiyomlu olguların semptomlarının
tedavisinde radyoterapinin etkili olduğu,
34 Gy üzerindeki dozlarda bu etkinliğin daha belirgin
hale geldiği saptanmıştır.
Rades ve ark.[9] 117 vertebral hemanjiyomlu hastanın
aldıkları radyoterapi dozunu ve farklı dozların semptomları
azaltmadaki etkinliklerini karşılaştırmış ve
36-40 Gy düzeyindeki dozların daha etkin olduğunu
belirtmişlerdir.
Sonuç olarak, vertebral hemanjiyomlarda ağrı şiddetli
ise ve nörolojik defisit mevcutsa tedavi endikasyonu
vardır. Çalışmamız sonucunda semptomatik vertebral
hemanjiyomun radyoterapi ile tedavisinde özellikle
ağrının azaltılması, ortadan kaldırılması yönünden literatür
ile benzer sonuçlar elde ettik. Tedavi ve takiplerimiz
esnasında ciddi herhangi bir yan etki ile karşılaşmadık.
30-36 Gy radyoterapi uyguladığımız hastalarda
ağrı palyasyonu daha başarılı olmuştur. 40 Gy parap-
59

Tablo 2. Tedavi sonrası VAS skorlaması
VAS skor Hasta sayısı (n) Oranı (%)
0 18 52.9
1 1 2.9
2 6 17.6
3 3 8.8
6 2 5.9
7 2 5.9
8 2 5.9
lejik hastaya uygulanmış olup başarılı olunamamıştır.
Semptomatik vertebral hemanjiyomlarda, özellikle
ağrı ana semptom iken, radyoterapi noninvazif, güvenli
ve etkin bir tedavi seçeneği olarak hatırda tutulmalıdır.
Çıkar Çatışması
Yazar(lar) çıkar çatışması olmadığını bildirmişlerdir.


Kaynaklar
1. Aich RK, Deb AR, Banerjee A, Karim R, Gupta P. Symptomatic
vertebral hemangioma: treatment with radiotherapy.
J Cancer Res Ther 2010;6(2):199-203.
2. Suparna HC, Vadhiraja BM, Apsani RC, Seetharamaiah T,
Fernandes DJ, Rao K, et al. Symptomatic vertebral hemangiomas-
results of treatment with radiotherapy. Indian
Journal of Radiology and Imaging 2006;16(1):37-40.
3. McAllister VL, Kendall BE, Bull JW. Symptomatic vertebral
haemangiomas. Brain 1975;98(1):71-80.
4. Nguyen JP, Djindjian M, Gaston A, Gherardi R, Benhaiem
N, Caron JP, et al. Vertebral hemangiomas presenting
with neurologic symptoms. Surg Neurol 1987;27(4):391-
7.
5. Ross JS, Brant-Zawadski M, Chen MZ, Moor KR. Diagnostic
imaging. Spine. 1st ed. Altona: Amirsys Inc; 2004.
6. Miszczyk L, Tukiendorf A. Radiotherapy of painful
vertebral hemangiomas: the single center retrospective
analysis of 137 cases. Int J Radiat Oncol Biol Phys
2012;82(2):173-80.
7. Miszczyk L, Ficek K, Trela K, Spindel J. The efficacy of
radiotherapy for vertebral hemangiomas. Neoplasma
2001;48(1):82-4.
8. Heyd R, Seegenschmiedt MH, Rades D, Winkler C, Eich
HT, Bruns F, et al. Radiotherapy for symptomatic vertebral
hemangiomas: results of a multicenter study and literature
review. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;77(1):217-
25.
9. Rades D, Bajrovic A, Alberti W, Rudat V. Is there a doseeffect
relationship for the treatment of symptomatic
vertebral hemangioma? Int J Radiat Oncol Biol Phys
2003;55(1):178-81.
10. Chi JH, Manley GT, Chou D. Pregnancy-related vertebral
hemangioma. Case report, review of the literature,
and management algorithm. Neurosurg Focus
2005;19(3):E7.
11. Tekkök IH, Açìkgöz B, Sağlam S, Onol B. Vertebral
hemangioma symptomatic during pregnancy-report
of a case and review of the literature. Neurosurgery
1993;32(2):302-6.
12. Cortet B, Cotten A, Deprez X, Deramond H, Lejeune JP,
Leclerc X, et al. Value of vertebroplasty combined with
surgical decompression in the treatment of aggressive
spinal angioma. Apropos of 3 cases. Rev Rhum Ed Fr
1994;61(1):16-22.
13. Abi-Fadel W, Afif N, Farah S, Haddad A, Rizk K, Raad J.
Hemangiome vertebral symptomatique au course de la
grossesse. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1997;26:90-4.
14. Pastushyn AI, Slin’ko EI, Mirzoyeva GM. Vertebral
hemangiomas: diagnosis, management, natural history
and clinicopathological correlates in 86 patients. Surg
Neurol 1998;50(6):535-47.
15. Healy M, Herz DA, Pearl L. Spinal hemangiomas. Neurosurgery
1983;13(6):689-91.
16. Templin CR, Stambough JB, Stambough JL. Acute spinal
cord compression caused by vertebral hemangioma.
Spine J 2004;4(5):595-600.
17. Sakata K, Hareyama M, Oouchi A , Sido M, Nagakura H,
Tamakawa M, et al. Radiotherapy of vertebral hemangiomas.
Acta Oncologica 1997;36:719-72.
18. Doppman JL, Oldfield EH, Heiss JD. Symptomatic vertebral
hemangiomas: treatment by means of direct intralesional
injection of ethanol. Radiology 2000;214(2):341-8.
19. Faria SL, Schlupp WR, Chiminazzo H Jr. Radiotherapy in
the treatment of vertebral hemangiomas. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 1985;11(2):387-90.
20. Schild SE, Buskirk SJ, Frick LM, Cupps RE. Radiotherapy
for large symptomatic hemangiomas. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 1991;21(3):729-35.
J Kartal TR 2012;23(2):57-60 doi: 10.5505/jkartaltr.2012.27147
60


En son akandemir tarafından 15.08.2013 - 14:08:32 tarihinde değiştirildi, toplamda 1 kere değiştirildi
Kullanıcı profilini görÖzel mesaj gönder
Başa dön
dr_nlp
FORUM PASASI

FORUM PASASI



Kayıt: Sep 04, 2008
Mesajlar: 24907
TarihTarih: 15.08.2013 - 14:02:35
Mesaj . Mesaj konusu : Re: Semptomatik Vertebral Hemanjiyomlarda Radyoterapinin Yer
Mesaj Numarasi : NTQuODkuMTM4LjIzOA== | MTQwNjc5MTMwNQ==
Yoneticiye Bildir ! Alıntıyla Cevap Ver


Güncelleme ilgilisi için

_________________
TUS ile ilgili herşey

www.facebook.com/drnlp
ve ya
https://twitter.com/DrNLP
Kullanıcı profilini görÖzel mesaj gönderE-posta'yı gönderMSN Messenger
Başa dön
Drtus Reklam






TarihTarih: 13.10.2009
. Mesaj konusu : DrTUS Reklam
Mesaj Numarasi : NTQuODkuMTM4LjIzOA== | MTQwNjc5MTMwNQ==

Başa dön
irem-r
ORDINARYUS

ORDINARYUS



Kayıt: Feb 05, 2013
Mesajlar: 5498
TarihTarih: 15.08.2013 - 14:12:32
Mesaj . Mesaj konusu : Re: Semptomatik Vertebral Hemanjiyomlarda Radyoterapinin Yer
Mesaj Numarasi : NTQuODkuMTM4LjIzOA== | MTQwNjc5MTMwNQ==
Yoneticiye Bildir ! Alıntıyla Cevap Ver


Spinal hemanjiomlar içinde geçerli olabilir mi?
Kullanıcı profilini görÖzel mesaj gönder
Başa dön
ponder
ORDINARYUS

ORDINARYUS



Kayıt: Jan 14, 2013
Mesajlar: 5847
Nerden: marduk
TarihTarih: 15.08.2013 - 14:17:13
Mesaj . Mesaj konusu : Re: Semptomatik Vertebral Hemanjiyomlarda Radyoterapinin Yer
Mesaj Numarasi : NTQuODkuMTM4LjIzOA== | MTQwNjc5MTMwNQ==
Yoneticiye Bildir ! Alıntıyla Cevap Ver


irem-r demiş ki:
Spinal hemanjiomlar içinde geçerli olabilir mi?

koy bencede ağırlığını
Kullanıcı profilini görÖzel mesaj gönderMSN Messenger
Başa dön
akandemir
DrTus Moderatoru

DrTus Moderatoru



Kayıt: Jan 01, 2007
Mesajlar: 13016
TarihTarih: 15.08.2013 - 14:47:19
Mesaj . Mesaj konusu : Re: Semptomatik Vertebral Hemanjiyomlarda Radyoterapinin Yer
Mesaj Numarasi : NTQuODkuMTM4LjIzOA== | MTQwNjc5MTMwNQ==
Yoneticiye Bildir ! Alıntıyla Cevap Ver


irem-r demiş ki:
Spinal hemanjiomlar içinde geçerli olabilir mi?


Güncelleyelim belki bir bilen vardır : )
Kullanıcı profilini görÖzel mesaj gönder
Başa dön
Mesajları göster:    
Önceki başlık Önceki başlık
Yeni Başlık GönderCevap Gönder

Geçiş Yap:   

Bu forumda yeni konular açamazsınız
Bu forumdaki mesajlara cevap veremezsiniz
Bu forumdaki mesajlarınızı değiştiremezsiniz
Bu forumdaki mesajlarınızı silemezsiniz
Bu forumdaki anketlerde oy kullanamazsınız

İletişim | Yasal Uyarı
DrTus.com © 2004 DrTus.com :: ilk ve tek tus portalı:: İletişim: info@drtus.com Bu site Uzm.Dr.Rıza Eröksüz tarafından kurulmuştur
Bu sitedeki dökümanlar ve yazılar, yazarlarına aittir. Sitedeki bilgiler izin alınmadan yayınlanamaz. Web Tasarım